Uma negativa do plano de saúde costuma chegar em momento delicado. Antes de qualquer decisão, alguns cuidados ajudam a compreender o motivo da recusa e a reunir os elementos necessários para uma análise.
A negativa deve ser informada por escrito
Desde 1º de julho de 2025, a Resolução Normativa ANS nº 623/2024 exige que a operadora informe a negativa por escrito, em linguagem clara, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifica, independentemente de pedido do beneficiário (art. 14). A resposta deve estar disponível em formato que permita impressão ou download.
Guarde essa resposta e o número de protocolo da solicitação. Eles são essenciais para entender o fundamento da recusa.
Prazos de resposta da operadora
A mesma norma estabelece prazos para resposta conclusiva às solicitações. Em casos de urgência e emergência, a resposta deve ser imediata; para procedimentos de alta complexidade e internações eletivas, o prazo é de até 10 dias úteis; para as demais solicitações de cobertura, de até 5 dias úteis (art. 12).
Após uma negativa, o beneficiário pode pedir a reanálise da solicitação pela Ouvidoria da operadora (art. 16). O prazo ordinário de resposta da reanálise não deve superar 7 dias úteis.
Rol da ANS e tratamentos fora da lista
O rol de procedimentos da ANS é a referência básica de cobertura. Para tratamentos não incluídos no rol, a Lei nº 9.656/1998, com a redação da Lei nº 14.454/2022, admite cobertura em situações específicas.
Em setembro de 2025, ao julgar a ADI 7265, o Supremo Tribunal Federal fixou requisitos cumulativos para essa cobertura, entre eles prescrição pelo médico ou odontólogo assistente, inexistência de alternativa terapêutica adequada no rol, comprovação de eficácia e segurança baseada em evidências científicas de alto nível e registro na Anvisa. A análise depende de cada caso.
Documentos e registros
Reúna o pedido e o relatório do médico assistente, exames, a negativa por escrito, os números de protocolo e o contrato ou a carteirinha do plano. Registre cada contato com a operadora, com data, horário e nome do atendente.
Se não houver solução, o beneficiário pode registrar reclamação na ANS, pelos canais oficiais da agência.
Informações úteis para uma análise inicial
- Negativa por escrito e número de protocolo
- Pedido e relatório detalhado do médico assistente
- Exames e documentos que justificam a indicação
- Contrato, carteirinha e comprovantes de pagamento do plano
- Registro dos contatos feitos com a operadora
Referências oficiais
Perguntas frequentes
O plano é obrigado a explicar a negativa por escrito?
Sim. A RN ANS nº 623/2024, em vigor desde 1º de julho de 2025, exige resposta por escrito, em linguagem clara, com o fundamento da recusa, mesmo sem pedido do beneficiário (art. 14).
Posso reclamar na ANS?
Sim. A ANS recebe reclamações de beneficiários pelos seus canais oficiais de atendimento.