Quem contratou o plano de saúde recentemente costuma ouvir que ainda está em carência. Nos atendimentos de urgência e emergência, porém, a lei estabelece regra própria.
Carência máxima de 24 horas
A Lei dos Planos de Saúde fixa o prazo máximo de carência de 24 horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência (Lei nº 9.656/1998, art. 12, V, “c”).
O Superior Tribunal de Justiça considera abusiva a cláusula contratual que prevê carência para atendimentos de urgência ou emergência acima de 24 horas contadas da contratação (Súmula 597).
O que é urgência e o que é emergência
Pela lei, emergência é a situação que implica risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico assistente. Urgência é a situação resultante de acidente pessoal ou de complicação no processo gestacional (Lei nº 9.656/1998, art. 35-C).
Limitações alegadas pela operadora
Em alguns casos, operadoras invocam norma regulamentar antiga que limita o atendimento às primeiras horas durante a carência. A validade dessa limitação é discutida nos tribunais e depende das circunstâncias do caso concreto.
Documentos importantes
Guarde o relatório médico que descreve a urgência ou a emergência, a negativa por escrito, o contrato com a data de início da vigência e os comprovantes de pagamento. Esses documentos permitem verificar se a regra de 24 horas se aplica.
Informações úteis para uma análise inicial
- Relatório médico que descreva a urgência ou a emergência
- Negativa da operadora por escrito, com protocolo
- Contrato com a data de início da vigência
- Comprovantes de pagamento das mensalidades
- Documentos do atendimento hospitalar já realizado
Referências oficiais
Perguntas frequentes
Plano novo precisa cobrir urgência e emergência?
A lei limita a carência a 24 horas nesses casos (art. 12, V, “c”, da Lei nº 9.656/1998), e o STJ considera abusiva a carência superior a esse prazo (Súmula 597).
O que a lei considera emergência?
Situação que implica risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, caracterizada em declaração do médico assistente (art. 35-C, I).